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索引號(hào): 11341823MB1578533H/202402-00046 組配分類: 醫(yī)保監(jiān)管
發(fā)布機(jī)構(gòu): 青陽縣醫(yī)療保障局 主題分類: 衛(wèi)生、體育 / 公民 / 通知
名稱: 青陽縣醫(yī)療保障基金管理中心2024年度工作計(jì)劃 文號(hào):
成文日期: 發(fā)布日期: 2024-02-26
廢止日期:
青陽縣醫(yī)療保障基金管理中心2024年度工作計(jì)劃
發(fā)布時(shí)間:2024-02-26 15:35 來源:青陽縣醫(yī)療保障局 瀏覽次數(shù): 字體:[ ]

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)),扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管工作,嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),切實(shí)維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,結(jié)合我縣實(shí)際,特制定本計(jì)劃。

一、聚焦突出問題,強(qiáng)化常態(tài)監(jiān)管

(一)全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。組織對(duì)全縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 開展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查,檢查重點(diǎn)為:2023年以來各級(jí)各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題,如串換項(xiàng)目、串換藥品、虛記多記費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)住院等問題。

(二)重點(diǎn)專項(xiàng)檢查。重點(diǎn)檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺 詐騙保問題,做到“三個(gè)必查”。一是對(duì)投訴舉報(bào)的案件必查。對(duì)投訴舉報(bào)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法按程序規(guī)范處置投 訴舉報(bào)案件。二是對(duì)住院次均費(fèi)用增幅異常的必查。對(duì)年度住院次均費(fèi)用高于全市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、增幅異常的進(jìn)行重點(diǎn)檢查。三是對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的必查。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查及日常審核監(jiān)控發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的,尤其是住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、收治病種集中、結(jié)算報(bào)銷額度相接近的等必查。

(三)強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管。針對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管,落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任,將異地就醫(yī)費(fèi)用一并核查、統(tǒng)一處理(省醫(yī)保局信息中心提供數(shù)據(jù)支持)。針對(duì)省外異地就醫(yī)監(jiān)管,依托長(zhǎng)三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺(tái),加強(qiáng)與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保部門合作,探索開展聯(lián)審互查。

(四)強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)管理。堅(jiān)持刀刃向內(nèi),持續(xù)鞏固2023年醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查成果,督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面整改存在問題,規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。開展異地就醫(yī)零星報(bào)銷檢查,抽取醫(yī)療費(fèi)用較大、個(gè)人報(bào)銷頻次高等報(bào)銷資料,重點(diǎn)檢查審核結(jié)算類別、內(nèi)控審批流程、申請(qǐng)資料真實(shí)完整等情況。

二、創(chuàng)新監(jiān)管方式,提升監(jiān)管效能

(一)探索建立醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管巡查機(jī)制。認(rèn)真踐行以人民為中心的發(fā)展思想,綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式,采取“白加黑”“5+2”的工作模式,隨機(jī)選擇任意時(shí)間段開展巡查病房及零售藥店,以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊以“掛床住院”“串換藥品”為手段的各種欺詐騙保和挪用貪占醫(yī)?;鸬倪`法行為,維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?/span>

(二)持續(xù)推進(jìn)智能監(jiān)管。充實(shí)完善智能監(jiān)控“規(guī)則庫”和“知識(shí)庫”,充分發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用。加快推進(jìn)DRG支付方式改革下的智能監(jiān)控,加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病組的日常監(jiān)管。

(三)加快推進(jìn)誠信建設(shè)。加快建立基金監(jiān)管信用體系,推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管,針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師等主體,完善醫(yī)保監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。建立健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制,進(jìn)一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度和個(gè)人懲戒制度,推進(jìn)行業(yè)自律,提升行業(yè)誠信水平。

(四)探索引入第三方力量。通過政府購買服務(wù),探索引入第三方力量參與監(jiān)管,聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、大數(shù)據(jù)、商業(yè)保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員,協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等,提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。

三、完善監(jiān)管體系,推進(jìn)綜合治理

(一)加強(qiáng)能力建設(shè)。強(qiáng)化理論培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練,不斷提升基金監(jiān)管能力。組織參加醫(yī)?;鸨O(jiān)管骨干業(yè)務(wù)培訓(xùn),重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī),介紹典型案例及查處方法,利用近年來查處的典型案例,以案說法,以案釋法。同時(shí)利用參加省醫(yī)保局飛檢、縣區(qū)交叉互查的時(shí)機(jī),抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干參與檢查,以查代訓(xùn)。

(二)深化部門協(xié)同。持續(xù)深化與縣公安、衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)信息共享,強(qiáng)化案情通報(bào),探索聯(lián)合執(zhí)法。針對(duì)涉嫌欺詐騙保的違法違規(guī)案件,將及時(shí)移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān),協(xié)助深挖涉及醫(yī)?;鹗褂玫母瘮栴},促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

(三)強(qiáng)化法治監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法能力培訓(xùn),規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán),全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。建立監(jiān)督檢查問題反饋和爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制,及時(shí)收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見建議,完善相關(guān)醫(yī)療保障政策。

(四)發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員積極性,引導(dǎo)其當(dāng)好醫(yī)?;鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員。加大典型案例曝光力度,提高曝光案例質(zhì)量,對(duì)做出行政處罰的案件要堅(jiān)決曝光,用好正反兩方面典型,強(qiáng)化警示震懾效果。

四、加強(qiáng)宣傳教育,營造良好氛圍

按照省、市醫(yī)保局統(tǒng)一部署,組織開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng),宣傳解讀醫(yī)保政策、公布舉報(bào)電話、曝光典型案例。主動(dòng)深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),持續(xù)宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī),指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范使用醫(yī)?;稹_M(jìn)一步創(chuàng)新宣傳方式、拓寬宣傳渠道,提高社會(huì)各界和廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉率和參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管的積極性,推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。

五、嚴(yán)守紀(jì)律紅線,確保風(fēng)清氣正

嚴(yán)明政治紀(jì)律,堅(jiān)持廉潔自律,改進(jìn)工作作風(fēng),營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保基金監(jiān)管環(huán)境。基金監(jiān)管工作過程中要堅(jiān)決杜絕形式主義、官僚主義,既要嚴(yán)查重處,又要客觀公正;堅(jiān)決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為;堅(jiān)決杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租。

附件:青陽縣醫(yī)療保障基金管理中心2024年度工作計(jì)劃安排表


 

附件:

青陽縣醫(yī)療保障基金管理中心2024年度工作計(jì)劃安排表

 

具體工作計(jì)劃內(nèi)容及要求

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)

責(zé)任股室

完成時(shí)限

1.開展隨機(jī)檢查和抽查,重點(diǎn)檢查掛床住院、體檢住院等違規(guī)行為;

2.檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2023年度醫(yī)保政策執(zhí)行及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理情況;

3.慢性病定點(diǎn)藥店和“雙通道”藥店專項(xiàng)檢查

何斌

稽查股

綜合股

財(cái)務(wù)股

 

一季度

1.開展《條例》《辦法》集中宣傳活動(dòng);

2.分類組織開展醫(yī)保部門行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保法規(guī)、政培訓(xùn);

3.開展定點(diǎn)藥店和個(gè)體診所專項(xiàng)檢查,重點(diǎn)查處虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社??ɑ蛱赚F(xiàn)、售賣生活用品等非醫(yī)療用品等行為

4.開展DRG病例專項(xiàng)評(píng)審工作。

 

何斌

 

稽查股

綜合股

財(cái)務(wù)股

 

二季度

1.檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)保違法違規(guī)行為

2.聘請(qǐng)第三方對(duì)住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查;

3.配合市醫(yī)保局交叉互查。

 

何斌

稽查股

綜合股

財(cái)務(wù)股

三季度

1.組織開展監(jiān)督檢查“回頭看”,重點(diǎn)督查違規(guī)行為整改落實(shí)情況;

2.隨機(jī)組織對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”開展檢查;

3.配合省醫(yī)保局開展飛行檢查;

4.組織行政執(zhí)法案件專項(xiàng)學(xué)習(xí)交流。

 

何斌

 

稽查股

綜合股

財(cái)務(wù)股

四季度

1.開展全覆蓋檢查。在全縣范圍內(nèi)組織實(shí)施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查;2

2.開展重點(diǎn)檢查。重點(diǎn)檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為做到“三個(gè)必查”。 一是對(duì)投訴舉報(bào)的案件必查。對(duì)投訴舉報(bào)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法按程序規(guī)范處置投訴舉報(bào)案 件。二是對(duì)住院次均費(fèi)用增幅異常的必查。對(duì)年度住院次均費(fèi)用高于全市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、增幅異常的進(jìn)行重點(diǎn)檢查。三是對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的必查。通過醫(yī)保信息系統(tǒng) 數(shù)據(jù)篩查及日常審核監(jiān)控發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的,尤其是住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、收治病種集中、結(jié)算報(bào)銷額度相接近的等必查

3.年度醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查壓茬進(jìn)行。

 

何斌

稽查股

綜合股

財(cái)務(wù)股

 

 

全年度