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單位：青陽(yáng)縣醫(yī)療保障服務(wù)中心																			日期：2025年4月16日    單位：元
序號(hào)	人員屬性	患者姓名	性別	鄉(xiāng)鎮(zhèn)	醫(yī)療總費(fèi)用	負(fù)面清單（超限價(jià)自費(fèi)）	基本醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用	大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用	醫(yī)院承擔(dān)	其它報(bào)銷金額（職工醫(yī)保大額醫(yī)療救助）	個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用	城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金額						總計(jì)	就診醫(yī)院	救助時(shí)間	費(fèi)用類型	備注（費(fèi)用發(fā)生時(shí)間）
												首次救助			傾斜救助
												門診	住院	小計(jì)	門診	住院	小計(jì)
1	低保戶	施文麗	女	蓉城鎮(zhèn)	451966.11	16742.99	90000	73917.33		210000	61305.79	0	45979	45979	0	0	0	45979	池州市人民醫(yī)院	2025.4	住院	2024.01.03-2025.01.09
2	低保戶	李紅芳	女	蓉城鎮(zhèn)	135131.93		55937.83	37128.37			38059.47	0	28545	28545	0	0	0	28545	上海閔行腫瘤醫(yī)院	2025.4	住院	2023.12.26-2024.02.26
3	低保戶	韓翠子	女	蓉城鎮(zhèn)	17491.99	157	15624.01		-2879.69		4590.67	1533	1910	3443	0	0	0	3443	池州人民醫(yī)院、青陽(yáng)縣人民醫(yī)院	2025.4	門慢+住院	2025.01.01-2025.02.27
4	低保戶	沈慶	男	蓉城鎮(zhèn)	5170.71	614.74	2906.8				1649.17	365	872	1237	0	0	0	1237	青陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院	2025.4	門慢+住院	2025.01.08-2025.03.03
5	低保戶	胡濤	男	蓉城鎮(zhèn)	32293	2456.6	14026.68	1621.66			14188.06	0	10641	10641	0	0	0	10641	中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心	2025.4	住院	2025.02.12-2025.02.13
6	低保戶	江濤	男	蓉城鎮(zhèn)	82685.46	14941.86	36041.83	14878.91			16822.86	0	12617	12617	0	0	0	12617	安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院	2025.4	住院	2025.01.03-2025.03.14