縣醫(yī)療保障服務中心、醫(yī)療保障基金管理中心，局機關各股室：

現(xiàn)將《青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

青陽縣醫(yī)療保障局

2022年6月29日

抄報：市醫(yī)療保障局

青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要

黨的十九大報告提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，確定了新時代醫(yī)療保障事業(yè)的戰(zhàn)略目標?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對醫(yī)療保障改革和發(fā)展作出頂層設計。

為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務院和上級黨委、政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，依據(jù)《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《安徽省省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》、《安徽省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》、《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》、《青陽縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》和《池州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》，編制《青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎

“十三五”以來，青陽縣醫(yī)療保障事業(yè)始終以減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉為出發(fā)點，扎實擴大參保覆蓋范圍，基本建成了保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2019年3月，青陽縣醫(yī)保局掛牌成立，在縣委縣政府的堅強領導下，醫(yī)保部門在完善制度體系、提高待遇水平、深化支付方式改革、優(yōu)化調(diào)整所屬二級機構、加強基金監(jiān)管等方面做了大量基礎性工作，醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強，初步形成了“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+補充醫(yī)療保險”相互銜接的醫(yī)療保障網(wǎng)，為青陽縣的經(jīng)濟社會快速發(fā)展提供了堅實保障。

全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。醫(yī)保參保覆蓋范圍逐步擴大。截至2021年，全縣城鄉(xiāng)居民參保225795人，城鎮(zhèn)職工參保25830人，常住人口基本醫(yī)保參保率超99.9%，基本實現(xiàn)應保盡保。全縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助目標任務完成及時率達100%，做到了應助盡助。

醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升。截至2021年，全縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。大病保險待遇水平逐步提高，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降至1.2萬元，報銷比例提高至65%左右。2021年全縣累計救助困難居民和困難職工33976人次，救助金額達6653672.4元。

醫(yī)保改革深入推進。深入推進醫(yī)?；鹂傤~預算下的按病種付費、精神病醫(yī)院按床日、適宜病種日間病房等多元復合式支付方式改革，不斷提升醫(yī)保基金支付及保障績效。積極推進緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費總額預算管理。持續(xù)推進醫(yī)療服務價格改革政策落地，藥品、耗材集中帶量采購常態(tài)化；落實“雙通道”方便患者，調(diào)整優(yōu)化抗癌藥、慢特病定點藥店布局。

醫(yī)保扶貧如期完成任務。脫貧攻堅期，嚴格落實省人民政府針對貧困人口醫(yī)保扶貧傾斜政策，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口全部參加基本醫(yī)保，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到85％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負擔。積極探索醫(yī)保扶貧長效機制，通過預警監(jiān)測、專項醫(yī)療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風險。

醫(yī)保信息標準化不斷加強。根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局關于信息化平臺建設部署要求，做好切換上線國家醫(yī)療保障信息平臺工作。推進落實醫(yī)保疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼的貫徹應用，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構信息業(yè)務編碼規(guī)范統(tǒng)一。整合醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等三重制度保障“一站式”即時結算，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務效率和水平。

基金監(jiān)管成效凸顯?；鸨O(jiān)管不斷規(guī)范加強。建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項目錄清單等制度，強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立部門聯(lián)動、舉報獎勵、案件移送等制度?；鸨O(jiān)管制度體系日趨完善成熟，基金監(jiān)管隊伍體系建設穩(wěn)步推進。始終把基金安全作為首要任務，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實現(xiàn)對兩定機構檢查全覆蓋，初步形成了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

（二）機遇與挑戰(zhàn)

“十四五”時期，青陽縣迎來前所未有的發(fā)展機遇，長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略加速轉化為發(fā)展新動能，一體化、高質量和便利共享等方面成為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新方向。依托長三角平臺優(yōu)勢，引入高端醫(yī)療資源促進青陽醫(yī)療技術水平提升，為青陽醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展帶來機遇。

同時，“十四五”時期我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。多層次醫(yī)療保障制度體系尚不健全，商業(yè)醫(yī)療保險較為單一，弱勢群體醫(yī)療保障仍有不足，保障功能存在短板。受新冠疫情影響，疫苗和接種費用占醫(yī)?；鹬Ц侗戎剌^大，化解突發(fā)性醫(yī)療支出風險能力有待提高。醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，違法違規(guī)問題仍然時有發(fā)生。醫(yī)療保障服務支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規(guī)范化管理服務能力仍有待提升。省外異地就醫(yī)監(jiān)管形勢嚴峻，全縣面臨人口外流和人口老齡化雙重挑戰(zhàn)，基金收支平衡和可持續(xù)運行壓力將持續(xù)增大。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習近平總書記視察安徽和在扎實推進長三角一體化發(fā)展座談會上的重要講話精神。貫徹落實黨中央、國務院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革和推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革為抓手，按照上級醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃和國民經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃綱要要求，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為全面建設新階段現(xiàn)代化美好青陽提供有力的醫(yī)療保障。

（二）基本原則

堅持全面加強黨的領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質量的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好廣大人民的健康權益。

堅持公平適度、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅持多方協(xié)同、合力高效。堅持系統(tǒng)觀念，政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，促進供給側改革與需求側管理動態(tài)平衡，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強社會監(jiān)督，提高治理水平。

堅持精細管理、優(yōu)質服務。強化醫(yī)藥機構定點管理和醫(yī)保機構經(jīng)辦管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式，不斷加強醫(yī)保智慧能力建設，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

（三）發(fā)展目標

綜合考慮青陽縣經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質量發(fā)展為主題，以奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

②指到2025年本省國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。

③指到2025年本省國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。

④指異地就醫(yī)住院費用直接結算人次占全部住院異地就醫(yī)人次的比例。

三、重點任務

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1.提高基本醫(yī)療保險參保質量

合理設定參保擴面目標。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。職工基本醫(yī)療保險逐步以本地區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象。落實全民參保計劃，進一步落實持居住證參保政策，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。加強部門數(shù)據(jù)共享和人員信息比對，建立本地參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理，避免重復參保，到2025年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升。

依法依規(guī)實行分類參保。用人單位和職工依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，引導非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，落實困難群眾分類資助參保政策。

持續(xù)優(yōu)化參保繳費服務。利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。加大參保繳費宣傳引導力度，拓展繳費途徑，通過微信公眾號、支付寶小程序、皖事通辦平臺等渠道。堅持線上與線下結合，推動服務向基層下沉，提升服務多樣性、便利性，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。

2.完善基本醫(yī)保待遇保障機制相關制度

實行公平適度待遇保障。落實職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出、醫(yī)療機構技術等級等因素掛鉤。根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例穩(wěn)定在50%以上，健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調(diào)整機制，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。根據(jù)上級醫(yī)保部門統(tǒng)一部署，進一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制，全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一的職工大病保險制度。實施醫(yī)療保障民生工程，推進實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助民生工程項目，鞏固擴大基本醫(yī)保制度覆蓋面。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。

完善補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接。

執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度。明晰“保基本”內(nèi)涵和外延，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險待遇清單制度，明確縣級責任界定權限、政策調(diào)整權限、決策制定程序，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，落實重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報告制度，加強醫(yī)療保障待遇清單制度宣傳，充分調(diào)動各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性。

健全可持續(xù)的籌資機制。完善籌資分擔和調(diào)整機制，建立基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。積極配合推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，進一步發(fā)揮醫(yī)療保險基金的互助共濟功能，增強醫(yī)療保障制度公平性，提升基金抗風險能力。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的要求，鞏固完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認定標準。依據(jù)基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，統(tǒng)一全縣基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認定標準。加強高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。

健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

保障鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施。將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。

3.加強醫(yī)?；鸸芾?。全面加強醫(yī)療保障基金預決算管理，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。強化醫(yī)?；痤A算績效管理，推進醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價。健全基金運行風險評估、預警機制，加強基金運行統(tǒng)計分析和風險預警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估。

4.積極發(fā)展商業(yè)健康保險。為有效填補基本醫(yī)保無法覆蓋的醫(yī)療費用，構筑我縣多層次的醫(yī)療保障體系建設，積極引導商業(yè)保險機構在打破傳統(tǒng)商業(yè)保險年齡限制、差異化定價和既往癥不可投保等常規(guī)慣例的基礎上，創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，緊密銜接基本醫(yī)保和大病保險，推進補充醫(yī)療保險擴大覆蓋面（如：“皖惠保”等），進一步提高綜合保障水平和服務能力。

5.探索開展長期護理保險。減輕失能群體經(jīng)濟和事務性負擔，試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。建立公平適度的待遇保障機制，制定長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長期護理保險失能評估、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務體系，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

全面實行多元復合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理，科學制定總額預算。持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作。統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治病種門診按病種付費、精神類疾病按床日付費、中醫(yī)藥適宜技術門診按病種付費、門診特殊慢性病按人頭付費等多元復合式支付方式,探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，建立病種分組、醫(yī)療機構系數(shù)等動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，形成與醫(yī)療機構共治共享的格局。對緊密型縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預付，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔，建立經(jīng)濟性評價制度。

加強醫(yī)保目錄和兩定機構協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，做好國家新版藥品目錄落地工作，完成年度省級增補藥品消化任務。加強醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目管理。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，進一步完善國家談判藥品供應“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。加強兩定機構協(xié)議管理，落實省級對醫(yī)療機構和零售藥店定點管理的相關要求，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。完善定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，健全定點醫(yī)藥機構退出機制。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。

完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強基金監(jiān)管專職機構建設，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制。形成以法治為保障、信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的多方位監(jiān)管格局。加強監(jiān)管隊伍建設和能力建設，嚴格落實屬地責任。加強定點醫(yī)藥機構內(nèi)控建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。積極推動異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，開展異地聯(lián)審互查。

健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，通過現(xiàn)場檢查、飛行檢查、交叉互查、專項整治等手段，推進實施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監(jiān)管，定期曝光醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)旖ㄔO，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。強化部門聯(lián)合監(jiān)管機制，明確部門監(jiān)管職責，推進部門信息共享，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法，落實案件移交移送制度。

創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中、事后全流程監(jiān)管。推進醫(yī)療保障信用體系建設，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實施定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標，以評價結果為依據(jù)，以積分管理為手段，采取差異化監(jiān)管措施，推動實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動醫(yī)藥機構加強自我管理，鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

推進完善醫(yī)藥價格形成機制。常態(tài)化制度化落實國家和省組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，持續(xù)擴大集中帶量采購范圍。細化與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。探索推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算。強化公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。加強醫(yī)療服務價格管理，逐步完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。強化大數(shù)據(jù)信息化作用，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務。

（三）健全醫(yī)療保障服務支撐體系

發(fā)揮智慧醫(yī)保平臺作用。建立與國家醫(yī)保信息平臺對接的高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)便捷可及、規(guī)范高效、智能精準、融合共享、在線可用、安全可靠的醫(yī)保信息化建設目標。實現(xiàn)醫(yī)保電子醫(yī)保憑證場景應用全覆蓋，群眾看病就醫(yī)移動支付高效安全。

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。實施醫(yī)保公共服務平臺建設工程，建設標準化經(jīng)辦服務大廳，規(guī)范公共服務范圍，服務內(nèi)容，服務流程，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，加快推進服務事項網(wǎng)上辦、掌上辦，推深做實“隨時辦”服務。扎實推進長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，推進實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，有計劃逐步實現(xiàn)藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄的統(tǒng)一，共享長三角醫(yī)保公共服務便利。

強化法治保障。堅持以習近平法治思想為指導，深入推進全面依法治國。堅持依法行政，深化醫(yī)保治理和服務改革。落實公眾參與制度，對關系群眾利益和社會長遠發(fā)展的重大事項，嚴格履行調(diào)研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審查和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會各界的意見建議。加大醫(yī)保法制審核力度，嚴格開展規(guī)范性文件法制審核工作。推進行政執(zhí)法“三項制度”建設，落實醫(yī)保統(tǒng)一行政執(zhí)法指引和文書，加強執(zhí)法證件管理，促進醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權，促進行政權力規(guī)范運行。扎實做好行政復議應訴工作，繼續(xù)強化醫(yī)保法治培訓宣傳工作，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊伍。

四、保障措施

（一）加強組織領導

全面加強黨對醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領導，不斷提高貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局能力和水平，加快把黨的政治優(yōu)勢、制度優(yōu)勢轉化為發(fā)展優(yōu)勢，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，系統(tǒng)謀劃，精心組織實施，確保“十四五”時期各項工作有序平穩(wěn)，目標如期實現(xiàn)。

（二）加強部門配合

加強“三醫(yī)聯(lián)動”，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中的重大問題。其他相關部門要依法履職，明確任務，完善政策措施，協(xié)同推進改革。

（三）加強輿論氛圍營造

要積極做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，加強醫(yī)療保障制度改革的宣傳推廣、科學引導和典型報道，及時回應社會關切，有效合理引導預期，注重傾聽群眾呼聲，做好輿情精準研判。加強對定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識。

（四）加強規(guī)劃監(jiān)測評估

規(guī)劃確定的指標和任務，是對全縣人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃實施機制。積極開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價，接受人大、政協(xié)和人民群眾等各方面的全面監(jiān)督。鼓勵多方參與，積極引入第三方評估，確保規(guī)劃部署落到實處、改革成果人民共享。